初診相談予約フォーム
下記入力フォームをご記入の上、「確認」ボタンをクリックして下さい。 （*）は必須項目です。 ———- なお、ご相談内容欄には下記の内容をご入力くださいますよう、お願い申し上げます。 ①年齢 ②ご来院のきっかけ（例：HP/矯正歯科ネット/看板/知人の紹介/医院紹介など） ※ご紹介の場合は、紹介者（医院）の名前もお願いします。 ③紹介状の有無 ④現在矯正中ですか？セカンドオピニオンまたは転院ご希望ですか？ ⑤相談内容 ⑥確認事項 以下、確認されましたら「確認した」とご記入下さい ✅予診表ご記入の為、予約時刻の10分前にはお越し下さい。 ✅当院は矯正専門医院です。虫歯の治療などは行っておりません。 ✅当日のお持ち物は下記の通りです ・相談料0円 または 保険の料金（健診結果の用紙をお持ちの方のみ） ・保険証（京都府在住高校生未満の方は子供医療費受給者証もご持参下さい） ・（お持ちの方のみ）医院様からの紹介状 ・（お持ちの方のみ）健診結果の用紙
入力した内容をご確認ください。
内容に問題が無ければ、「送信する」ボタンを押して下さい。
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